El tratamiento terap utico en paciente con enfermedad obstructiva cr nica
Therapeutic treatment in patients with chronic obstructive disease
Mar a Elena Sandoval Orme o
Universidad San Ignacio de Loyola, Lima Per
https://orcid.org/0009-0003-5530-6912
Daniela Johana Medina Riveros
daniela.medinar@usil.pe
Universidad San Ignacio de Loyola, Lima Per
https://orcid.org/0009-0008-6759-7135
https://doi.org/10.56124/saludcm.v3i5.008
RESUMEN
Introducci n: La actividad f sica terap utica es crucial para los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr nica (EPOC), pues contribuye a mejorar la capacidad pulmonar y la eficiencia respiratoria, lo que facilita la respiraci n en los pacientes, la fuerza y la resistencia. El presente trabajo tiene como objetivo: proponer un tratamiento terap utico en paciente con enfermedad obstructiva cr nica. Material y m todos se realiza un estudio de caso nico, el cual se realiza un an lisis de la historia cl nica que facilit el m dico. Resultados en correspondencia con ello se propone un esquema de tratamiento terap utico que incluye una variabilidad de ejercicios f sicos, una planificaci n semanal y la aplicaci n de ejercicios de fuerza muscular. Conclusiones, se evidencia una adecuada planificaci n de los ejercicios f sicos, lo cual est en correspondencia con los fundamentos bibliogr ficos consultados en la presente investigaci n.
Palabras claves: enfermedad obstructiva cr nica, ejercicio f sico, salud, calidad de vida
SUMMARY
Introduction: Therapeutic physical activity is crucial for patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), as it contributes to improve lung capacity and respiratory efficiency, which facilitates breathing in patients, strength and endurance. The aim of this work is to propose a therapeutic treatment for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Materials and methods: a single case study is carried out, in which an analysis of the clinical history provided by the physician is made. Results in correspondence with this, a therapeutic treatment scheme is proposed which includes a variability of physical exercises, a weekly planning and the application of muscular strength exercises. Conclusions, an adequate planning of the physical exercises is evidenced, which is in correspondence with the bibliographic foundations consulted in the present research.
Key words: chronic obstructive disease, physical exercise, health, quality of life.
Recibido: 04-07-2024 Aceptado: 18-07-2024
INTRODUCCI N
La enfermedad obstructiva cr nica conocida (EPOC), es una enfermedad pulmonar que reduce el flujo de aire en los pulmones, que puede ser causado por la inflamaci n cr nica de las v as respiratorias, da o en los tejidos pulmonares o por el aumento de la producci n de mucosidad. La EPOC es progresiva, y no del todo reversible, asimismo es prevenible y tratable. La EPOC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, y su manejo se centra en mejorar los s ntomas, prevenir complicaciones y ralentizar la progresi n de la enfermedad (1).
En muchos casos, la calidad de vida de los pacientes puede verse limitada por la EPOC, impidi ndoles de realizar actividades f sicas y tareas cotidianas. Por ello, se han realizado investigaciones para comprobar el efecto de los ejercicios f sicos en pacientes con EPOC. Dentro de las consecuencias f sicas se encuentra la dificultad para respirar y fatiga progresiva, y como consecuencia de ello, una disminuci n de la capacidad funcional y la tolerancia al ejercicio, que afecta a los pacientes en la realizaci n de sus actividades b sicas de la vida diaria, como la alimentaci n y el aseo personal, causando dependencia de otras personas (2).
Otros s ntomas que contribuyen a la reducci n de la calidad de vida son la tos persistente, la opresi n en el pecho, la falta de aliento y la producci n de secreciones. Por otro lado, respecto a los aspectos psicol gicos, los pacientes pueden sentir depresi n y ansiedad, ya que no tienen la capacidad de desempe ar los roles que cumpl an dentro de su familia y su entorno social (3).
Estudios han demostrado que la realizaci n de ejercicio f sico de forma regular puede tener beneficios significativos en los pacientes con EPOC. Los ejercicios aer bicos, como caminar, andar en bicicleta o nadar, pueden mejorar la capacidad pulmonar, la resistencia f sica y la calidad de vida de estos pacientes. Adem s, el entrenamiento de fuerza tambi n puede ser beneficioso para fortalecer los m sculos respiratorios y mejorar la funci n pulmonar (4).
Es importante destacar que los programas de ejercicio f sico para pacientes con EPOC deben ser supervisados por profesionales de la salud, como fisioterapeutas o entrenadores personales especializados. Estos programas deben adaptarse a las necesidades y capacidades individuales de cada paciente, con el objetivo de mejorar su condici n f sica de manera segura y efectiva.
En este contexto, explorar el efecto de los ejercicios f sicos en pacientes con EPOC se vuelve crucial para comprender c mo esta intervenci n puede influir en la progresi n de la enfermedad, los s ntomas y la calidad de vida de los afectados. Mediante la implementaci n de programas de ejercicio adaptados a las necesidades individuales de los pacientes con EPOC, es posible promover una mejor gesti n de la enfermedad y mejorar su pron stico a largo plazo.
El presente art culo tiene como objetivo: proponer un tratamiento terap utico en paciente con enfermedad obstructiva cr nica.
MATERIALES Y M TODOS
En la investigaci n su utilizaron m todos y t cnicas como los de car cter te rico, dentro de estos sobresalen el anal tico sint tico y el inductivo deductivo los cuales se utilizaron para el trabajo con las fuentes bibliogr ficas. Adem s, para la s ntesis de los resultados obtenidos.
Tambi n se utilizaron m todos emp ricos, como la encuesta a especialistas que forman parte del grupo nominal que se utiliz como principal v a de obtenci n de los resultados. Adem s, se utiliz la medici n, pues se le atribuy valores a cada una de las categor as de la escala Likert elaborada.
Estudio de caso nico: es una metodolog a de investigaci n que se utiliza para examinar en profundidad un solo sujeto, evento, organizaci n o fen meno. A continuaci n, se describen sus principales caracter sticas y pasos:
1. Definici n del caso
2. Descripci n
3. Revisi n de la historia cl nica
4. Propuesta de tratamiento
5. Discusi n de los resultados
Grupo nominal: Se emplea para llegar a consenso entre un grupo de especialistas sobre la pertinencia del tratamiento realizado al paciente.
Dentro de los m todos estad sticos matem ticos se emple la estad stica descriptiva, particularmente el an lisis de frecuencia.
RESULTADOS
Est diagnosticado de hipertensi n arterial sin otra patolog a. El paciente consult a su especialista de una cl nica hace un a o por disnea como nico s ntoma respiratorio, con una puntuaci n de 2 en la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC).
Anamnesis
A la exploraci n f sica presentaba un ndice de masa corporal (IMC) de 18 Kg/m2 y una disminuci n del murmullo vesicular generalizado a la auscultaci n respiratoria. La puntuaci n en el cuestionario de s ntomas COPD Assessment Test (CAT) fue de 14 (impacto medio de s ntomas).
Historia cl nica
Se le realiz una espirometr a en su centro de salud los siguientes valores: capacidad vital forzada (FVC): 3,01o L (83%); volumen espiratorio m ximo en un segundo (VEF1): 1,78 L (48%); y cociente FEV1/FVC, 0,59, diagnostic ndose de enfermedad pulmonar obstructiva cr nica (EPOC).
El m dico plantea que se requiere de Actividad F sica Terap utica para su tratamiento paliativo.
Resumen del caso:
● Paciente: Masculino de 65 a os, jubilado, exfumador.
● Antecedentes: Hipertensi n arterial.
● Motivo de consulta: Disnea como nico s ntoma respiratorio (mMRC 2).
● Hallazgos: IMC 18 kg/m2, disminuci n del murmullo vesicular, CAT 14 (impacto medio de s ntomas).
● Espirometr a: FVC 83%, VEF1 1,78 L (48%), FEV1/FVC 0,59.
● Diagn stico: Enfermedad pulmonar obstructiva cr nica (EPOC).
● Grado Espirometr a: Leve
● Grado BODEX: Moderada
● Estadio II: Moderado
● Plan: Actividad f sica terap utica paliativa.
● Frecuencia Cardiaca M xima: 155 latidos por minuto
De acuerdo con lo revisado en la historia cl nica y en la anamnesis, podemos indicar que el paciente presenta una sensaci n de ahogo al caminar en pisos planos al mismo ritmo que otras personas de su edad y tiene la necesidad de parar para descansar, seg n su puntuaci n. Asimismo, el impacto causado por su diagn stico de la EPOC en su bienestar y vida diaria, es medio, es decir que tiene pocos d as buenos en una semana y la EPOC es uno de sus principales problemas. Adem s, presenta un IMC de 18kg/m2, por tanto, se encuentra dentro del rango de un peso insuficiente. Se asocia que su poca ingesta cal rica es debido a que le produce tos y disnea y como consecuencia fatiga. Sobre los argumentos antes planteados se propine el siguiente esquema terap utico
TRATAMIENTO TERAP UTICO PROPUESTO
Ejercicios de calentamiento
Estos ejercicios son muy importantes, puesto que preparan los m sculos, el coraz n y las articulaciones para realizar una rutina de ejercicio
Ejercicios de respiraci n
Los ejercicios de respiraci n sirven para que el pulm n reciba y expulse la mayor cantidad de aire posible, con lo cual se garantiza que los m sculos y el coraz n trabajen mejor (5)
Ejercicios de fuerza
El entrenamiento de fuerza en pacientes con EPOC se asocia con mejoras significativas en la capacidad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud. Los autores concluyen que el entrenamiento de fuerza debe ser considerado como parte integral de la rehabilitaci n pulmonar para estos pacientes (5)
El entrenamiento de fuerza en pacientes con EPOC reduce la percepci n de fatiga y mejora la funci n muscular perif rica, lo que contribuye a una mejor tolerancia al ejercicio y una mayor capacidad de realizar actividades cotidianas (5)
En un estudio realizado por The European Respiratory Journal, se encontr que el entrenamiento de fuerza en pacientes con EPOC contribuye a prevenir la p rdida de masa muscular, mejorando as la funci n respiratoria y la capacidad para realizar actividades diarias (6)
Estos estudios respaldan la importancia de los ejercicios de fuerza en el manejo de pacientes con EPOC, destacando sus beneficios en la capacidad funcional, la calidad de vida, la reducci n de la fatiga, la mejora de la funci n muscular y la prevenci n de la p rdida de masa muscular.
Ejercicios aer bicos
En un estudio realizado por American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, se encontr que el entrenamiento aer bico en pacientes con EPOC mejora significativamente la capacidad aer bica y la tolerancia al ejercicio. Estas mejoras son clave para reducir la disnea y mejorar la capacidad funcional en la vida diaria.
En un metaan lisis publicado en "Cochrane Database of Systematic Reviews", se concluy que el entrenamiento aer bico en pacientes con EPOC reduce la disnea y mejora la calidad de vida relacionada con la salud. Estos beneficios son fundamentales para la gesti n integral de la enfermedad (6).
El entrenamiento aer bico en pacientes con EPOC reduce el riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones relacionadas con la enfermedad. Esto sugiere que el ejercicio aer bico tiene un impacto positivo en la prevenci n de complicaciones a largo plazo.
Estos estudios respaldan la importancia de los ejercicios aer bicos en el manejo de pacientes con EPOC, destacando sus beneficios en la capacidad aer bica, la tolerancia al ejercicio, la reducci n de la disnea, la mejora de la calidad de vida y la prevenci n de exacerbaciones y hospitalizaciones.
Ejercicios de estiramiento
Lograr que los m sculos, el coraz n y el pulm n se recuperen lentamente del ejercicio, facilitar que al d a siguiente la persona pueda volver a realizar ejercicio sin molestias musculares. Prevenir los esguinces, desgarros y tendinitis y permitir que el coraz n disminuya poco a poco su trabajo y evitar arritmias.
Antes de presentar la bater a de ejercicios, es importante recalcar los siguientes puntos a tener en cuenta:
● El paciente debe realizar los ejercicios 3 veces por semana.
● El paciente debe calentar antes de cada sesi n de ejercicio y enfriar despu s.
● El paciente debe beber mucha agua antes, durante y despu s de los ejercicios.
● El paciente debe usar ropa c moda y zapatos adecuados.
● El paciente debe parar y descansar si experimenta dolor o dificultad para respirar.
La progresi n de ejercicios f sicos se debe adaptar a la condici n individual del paciente y a la gravedad de la EPOC. Se debe comenzar con ejercicios de baja intensidad y corta duraci n, y aumentar gradualmente la intensidad y la duraci n a medida que el paciente mejora su condici n f sica. Es importante que el paciente escuche a su cuerpo y descanse si experimenta dolor o dificultad para respirar.
Tabla 1. Planificaci n de una semana
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Partes de la sesi n |
Sesi n de Fuerza 50 minutos |
Sesi n Aer bico de 50 minutos |
Sesi n de Fuerza de 50 minutos |
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Inicial |
Calentamiento 1 serie/10 repeticiones de cada ejercicio Elevaci n brazos Brazos cruzados con movimientos de tronco y cabeza Elevaci n de piernas Movilidad articular 1 serie/15 repeticiones de cada ejercicio Pies, rodilla, caderas, brazos y cuello Respiraci n 2 series de 2 minutos |
Calentamiento 1 serie/10 repeticiones de cada ejercicio Elevaci n brazos Brazos cruzados con movimientos de tronco y cabeza Elevaci n de piernas Movilidad articular 1 serie/15 repeticiones de cada ejercicio Pies, rodilla, caderas, brazos y cuello Respiraci n 2 series de 2 minutos |
Calentamiento 1 serie/10 repeticiones de cada ejercicio Elevaci n brazos Brazos cruzados con movimientos de tronco y cabeza Elevaci n de piernas Movilidad articular 1 serie/15 repeticiones de cada ejercicio Pies, rodilla, caderas, brazos y cuello Respiraci n 2 series de 2 minutos |
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Principal |
Ejercicio |
Volumen |
Velocidad/Intensidad |
Densidad |
Ejercicio |
Volumen |
Velocidad/Intensidad |
Densidad |
Ejercicio |
Volumen |
Velocidad/Intensidad |
Densidad |
|
|
Elevaci n de brazos con pesas alternado |
1 serie /10 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
1/ 2 min por ejercici |
Marcha en lugar |
1 serie /1min |
Percepci n del Esfuerzo con una escala de Borg modificada de 3-5 |
2/3 min por ejercicio aer bico |
Elevaci n de brazos con pesas alternado |
1 serie /10 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
1/ 2 min por ejercicio |
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|
Elevaci n lateral de brazos con pesas |
1 serie /10 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
Marcha din mica |
1 serie /1min |
Elevaci n lateral de brazos con pesas |
1 serie /10 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
||||||
|
Curls de biceps |
1 serie /10 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
Marcha con torsi n de cadera alternando brazo y pierna |
1 serie /1min |
Curls de b ceps |
1 serie /10 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
||||||
|
Remo con el stico |
1 serie /10 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
Step aer bico |
1 serie/1 min |
Remo con el stico |
1 serie /10 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
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|
Flexi n sentadillas en silla |
1 serie /10 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
Patada - Pu os alternados |
2 series /10 repeticiones |
Flexi n sentadillas en silla |
1 serie /20 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
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|
Elevaci n de puntas de pie |
1 serie /20 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
Tijeras en silla |
2 series /10 repeticiones |
Elevaci n de puntas de pie |
1 serie /20 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
||||||
|
Elevaci n de talones |
1 serie /20 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
Caminata en banda |
5 minutos |
Elevaci n de talones |
1 serie /10 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
||||||
|
Elevaci n de rodillas en silla |
1 serie /10 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
|
|
|
|
Elevaci n de rodillas en silla |
1 serie /10 repeticiones |
50-60 % maxima de la FC |
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|
Crunches en silla |
1 serie /10 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
|
|
|
|
Crunches en silla |
1 serie /10 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
||||
|
Crunches intercalados en silla |
1 serie /10 repeticiones |
50-60 % m xima de la FC |
|
|
|
|
crunches intercalados en silla |
|
50-60 % m xima de la FC |
1min |
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Parte final
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Ejercicios de Estiramiento acompa ada de m sica de relajaci n |
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Flexi n de cuello |
2 series de 20 seg |
|
30seg |
flexi n de cuello |
2 series de 20 seg |
|
30seg |
flexi n de cuello |
2 series de 20 seg |
|
30seg |
||
|
Estiramiento de miembros superiores |
2 series de 20 seg |
|
30seg
|
Estiramiento de miembros superiores |
2 series de 20 seg |
|
30seg
|
Estiramiento de miembros superiores |
2 series de 20 seg |
|
30seg
|
||
|
Flexi n de isquiotibiales |
2 series de 20 seg |
|
30seg |
flexi n de isquiotibiales |
2 series de 20 seg |
|
30seg |
flexi n de isquiotibiales |
2 series de 20 seg |
|
30seg |
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Flexi n lateral de tronco |
2 series de 20 seg |
|
30seg |
flexi n lateral de tronco |
2 series de 20 seg |
|
30seg |
flexi n lateral de tronco |
2 series de 20 seg |
|
30seg |
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Resultados del grupo nominal
El grupo nominal quedo conformado por 10 especialistas, su selecci n se realiz a partir de las funciones de trabajo, a os de experiencia en el trabajo con este grupo de pacientes. Donde 2 de ellos son doctores y 2 licenciados en terapia f sica y rehabilitaci n y especialistas en medicina natural y tradicional, 4 son profesor de ciencias de la Actividad F sica. De ellos 4 con categor a docente principal, 1 con grado cient fico de Doctor en Ciencias e investigador del Consejos de Ciencias del Per y 5 M ster en actividad f sica en la comunidad.
Al evaluar el indicador de novedad, 10 especialistas que representa el 100% consideran de muy adecuado la propuesta, puesto que no ten an referencia de otras similares.
Al analizar el indicador de necesidad, los 10 especialista para un 100% consideran de muy adecuado la propuesta, declaran la posibilidad de generalizarla a otras reas.
Al valorar el indicador de aplicabilidad de la propuesta, 8 especialistas para el 80% coinciden que la propuesta de tratamiento terap utico es muy adecuada y expresan que ofrece posibilidades de aplicaci n, debido a que su contenido tiene en cuenta las particularidades del contexto estudiado y de otros similares y posee sentido pr ctico al posibilitar el logro de los diferentes objetivos y contenidos. El otro 20% la considera de adecuado
Por ltimo, al referirse al indicador de rigor cient fico, los 10 especialistas para el 100% valoran la propuesta de muy adecuada, por responder a los elementos de la teor a con un alto grado de actualizaci n, garantizando favorecer el tratamiento de los pacientes con EPOC.
Tabla 2. Resultados del grupo nominal
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Indicadores |
Nivel de satisfacci n del grupo nominal |
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Muy adecuado |
Adecuado |
Inadecuado |
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|
|
|
Esp |
% |
Esp |
% |
Esp |
% |
|
1 |
Novedad |
10 |
100 |
- |
- |
- |
- |
|
2 |
Necesidad |
10 |
100 |
- |
- |
- |
- |
|
3 |
Aplicabilidad |
8 |
80 |
2 |
20 |
- |
- |
|
4 |
Rigor cient fico |
10 |
100 |
- |
- |
- |
- |
DISCUSI N
El ejercicio f sico es fundamental en la rehabilitaci n respiratoria de pacientes con EPOC, ya que incrementa la tolerancia al ejercicio, alivia los s ntomas y mejora la calidad de vida. Asimismo, en la implementaci n del programa de entrenamiento para pacientes con EPOC, se debe considerar la prescripci n con ejercicios aer bicos y/o de fuerza, la intensidad y el tiempo de duraci n del entrenamiento, as como tambi n las pautas para la progresi n del entrenamiento. Las modalidades de entrenamiento de fuerza y resistencia aer bica, combinadas, ha demostrado ser beneficiosa para la reducci n algunos de los s ntomas de la EPOC, como la disminuci n de la disnea, asimismo optar por este plan de entrenamiento es apropiado para los pacientes con EPOC (7)
A trav s de un programa de intervenci n de 8 semanas de pacientes con EPCOC, se observaron mejoras en el rendimiento f sico, espec ficamente en la distancia recorrida en el test de 6 minutos de caminata, aunque no se encontraron diferencias significativas en la tensi n arterial y saturaci n de ox geno. Sin embargo, es importante destacar la necesidad de m s estudios para determinar el programa de entrenamiento m s efectivo para pacientes con EPOC (8)
Por otro lado, se revisaron varios estudios sobre ejercicio y rehabilitaci n pulmonar en pacientes con EPOC, abordando temas como el entrenamiento de resistencia, aer bico, la capacidad funcional, la fuerza muscular, la clasificaci n de la gravedad de la enfermedad, la evaluaci n de la disnea y los beneficios de la rehabilitaci n (9)
El estudio evalu el impacto positivo de un programa de ejercicios f sicos en la calidad de vida de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr nica (EPOC), demostrando mejoras significativas en las condiciones morfofuncionales, par metros cl nicos y funcionales, as como la funci n respiratoria. Los ejercicios f sicos son beneficios para los pacientes con EPOC, mejorando su calidad de vida, funci n pulmonar, actividad f sica, esfera psicoemocional y psicosocial. Adem s, se identific el h bito de fumar como principal causa de la EPOC, y se destac la importancia del ejercicio aer bico en proporcionar ejercicios significativos a estos pacientes (10).
CONCLUSIONES
En conclusi n tras el diagn stico del paciente ,se pudo realizar una bater a de ejercicios f sicos los cuales tienen como fin buscar la mejora f sica ,funcional y respiratoria del paciente .Para ello,se vio conveniente dividir las sesiones de actividad f sica tanto aer bicas , ejercicios de fuerza como en ejercicios de respiraci n .Es as como, se determin que la frecuencia de entrenamiento se dar a 3 veces a la semana debido a que el paciente no ejecutaba AF com nmente ,pues es importante realizar un plan personalizado con las caracter sticas del paciente para as poder tener un seguimiento coherente y satisfactorio.
Por otro lado, se vio viable trabajar con una frecuencia cardiaca entre 40 y 60% de la FCM, ya que debe evidenciarse un flujo y reflujo de sangre sin ninguna alteraci n, pues a mayor intensidad m s dificultad al respirar por lo que generar a y alterar a la disnea que el paciente ya presenta.
REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS
1. Espinosa, A. G., Morales, I. P., Acosta, T. B., P rez-Saad, H., & P rez, E. E. P. Influencia del ejercicio f sico en la calidad de vida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr nica. Revista Cubana de Medicina F sica y Rehabilitaci n, 6(2), 126-137, 2015
2. Blas, L., Castillo, D., Lacalzada, O., & Iturricastillo, A. Ejercicio aer bico y de fuerza en personas con una enfermedad pulmonar obstructiva (epoc): estudio de caso. MHSalud: Revista en Ciencias del Movimiento Humano y Salud, 13(2), 2017
3. McCarthy, B., Casey, D., Devane, D., Murphy, K., Murphy, E., & Lacasse, Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), CD003793, 2015
4. Gloeckl, R., Marinov, B., & Pitta, F. Practical recommendations for exercise training in patients with COPD. European Respiratory Review, 22(128), 178-186, 2013
5. Ortega, F., Toral, J., Cejudo, P., Villagomez, R., S nchez, H., Castillo, J., & Montemayor, T. Comparison of effects of strength and endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. American journal of respiratory and critical care medicine, 166(5), 669-674, 2002
6. Steiner, M. C., Barton, R. L., Singh, S. J., & Morgan, M. D. L. Nutritional enhancement of exercise performance in chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. The European Respiratory Journal, 45(6), 1433-1443, 2015
7. Sivori, M. El entrenamiento domiciliario en EPOC: es posible?. Revista americana de medicina respiratoria, 14(4), 423-429, 2014
8. Seymour, J. M., Spruit, M. A., Hopkinson, N. S., Natanek, S. A., Man, W. D., Jackson, A., ... & Polkey, M. I. The prevalence of quadriceps weakness in COPD and the relationship with disease severity. Thorax, 65(10), 865-872, 2010
9. Steiner, M. C., Barton, R. L., Singh, S. J., & Morgan, M. D. L. Nutritional enhancement of exercise performance in chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. The European Respiratory Journal, 45(6), 1433-1443, 2015
10. Vargas Pinilla, O. C., G mez Prada, V. R., & Dur n Palomino, D. C mo vivir bien con EPOC?: Beneficios y gu a pr ctica para hacer ejercicio. Editorial Universidad del Rosario, 2009